Professional performance van artsen

Kiki Lombarts

eerste druk 2014
tweede, herziene druk 2016

Boekbespreking door Mira de Vries


“Het roze boekje” noemt de auteur het. Hierin tracht zij handvatten uit te reiken voor betere medische zorg.

Eigenlijk is er slechts één alinea in het boek waarin zij de invalshoek van de zorgafnemer tracht te belichten. Die citeer ik hier:

Als ik als patiënt naar de dokter ga, wil ik erop kunnen vertrouwen dat de specialist die tegenover mij zit het beste met mij voorheeft; dat hij handelt met primair mijn belangen in zijn gedachten, weet wat hij doet en weet wat hij niet kan. Ik wil dat hij mijn zere knie – om maar iets concreets te noemen – behandelt volgens de laatste stand van de medische wetenschap, ik wil dat hij mij vertelt wat er aan de hand is en wat de behandelopties zijn, ik wil dat hij naar mij luistert, naar mijn vrees, angst en hoop, en mij betrekt bij het nemen van de uiteindelijke beslissing over de behandeling van mijn knie. Kortom, ik wil dat hij zijn vak, zichzelf en mij serieus neemt en ziet dat er ook nog een mens aan die knie vastzit. Het geeft mij bovendien een veiliger gevoel als ik weet dat hij onderdeel is van een systeem waarin hem regelmatig wordt gevraagd of hij weet en kan laten zien wat zijn prestaties zijn, en hoe hij ervoor zorgt dat hij op hoog niveau als arts kan blijven functioneren. Een systeem bovendien dat in actie komt als hij op deze vragen geen adequate antwoorden kan geven.

In deze omschrijving ziet zij wat zij noemt “de drie pijlers van professional performance van artsen, namelijk het voortdurend streven naar excellentie, het medemenselijk handelen en het afleggen van rekenschap over het professioneel functioneren.”

Op sommige punten ben ik met haar eens. Uiteraard wil ik “dat de specialist die tegenover mij zit het beste met mij voorheeft” en “weet wat hij niet kan” maar ik wil daar niet op “kunnen vertrouwen.” Ik wil mijzelf daarvan kunnen verzekeren. Wellicht zou ik willen “dat hij handelt met primair mijn belangen in zijn gedachten” maar wat is “primair,” wie bepaalt “mijn belangen” en hoe realistisch is het dat hij instaat is zijn nevenbelangen uit te schakelen? Ik wil al helemaal niet dat hij mij “behandelt volgens de laatste stand van de medische wetenschap” want die stand heeft de toets der tijd nog niet doorstaan en reduceert mij tot proefkonijn. Ik wil ook niet dat hij “mij betrekt bij het nemen van de uiteindelijke beslissing over de behandeling van mijn knie” (haar schuinschrift). Ik wil hem betrekken bij mijn beslissing, niet omgekeerd. En nee, het geeft mij niet een veiliger gevoel als “hij onderdeel is van een systeem waarin hem regelmatig wordt gevraagd of hij weet en kan laten zien wat zijn prestaties zijn.” Dergelijke systemen falen doorgaans.

Haar knie is een van de weinige voorbeelden die in het boek voorkomen. Van falende zorg is haar enige Nederlandse voorbeeld neuroloog Jansen Steur. “De publiciteit rond de casus dr. Ernst Jansen Steur...” (dus niet zijn daden, maar de berichtgeving daarover) “ondermijnt het vertrouwen in de gehele medische professie.” Dat kunnen we niet hebben, want het zou wel eens “de professionele status van medici, inclusief de daarbij behorende rechten en beloningen” in gevaar kunnen brengen. “Wantrouwen” is zelfs “de potentieel dodelijke angel voor de professionele status van de medische professie.” Overigens blijkt uit niets dat mensen vanwege de Jansen Steur affaire minder vertrouwen in artsen. Zij onderbouwt die stelling op geen enkele manier.

Haar middel tegen falen is de zelfreinigende capaciteit van de medische stand, “zelfregulering” genoemd. Terecht wijst zij erop dat zelfregulering een “privilege” is. Ten dienst van die “zelfregulering” stelt zij te hebben ontwikkeld “een breed professional performance programma dat bestaat uit zeven verschillende evaluatiesystemen waarmee we het individueel en groepsfunctioneren van artsen in kaart kunnen brengen.” Tegelijkertijd verguist zij het “Canadese model [dat] onderscheidt zeven competenties waarin een arts aantoonbaar moet worden opgeleid en waaraan hij moet blijven werken om optimaal te kunnen functioneren” omdat ze “hun oorsprong hebben in de gedragswetenschappen,” “reductionistisch” zijn en “Men klaagt over de veelheid aan administratieve vereisten, checklists en vragenlijsten.” Ze maakt met geen woord duidelijk hoe haar eigen zeven evaluatiesystemen beter zouden zijn.

Overigens lijkt mij de door haar vaak aangehaalde Jansen Steur een verkeerd voorbeeld. Hij springt uit juist in positieve zin in dat hij uiteindelijk ter verantwoording is geroepen, niet door collega’s, werkgever, patiëntenraad, klachtencommissie, tuchtcollege, de Inspectie of evaluatiesystemen, maar door de strafrechter. Of hij daadwerkelijk schuldig is doet hier niet ter zaken. Het punt is dat de medische stand geen zelfreinigende capaciteit hééft en niet zal krijgen omdat het systeem er juist op gericht is om elkaar de hand boven het hoofd te houden.

Medemenselijkheid vindt de auteur belangrijk voor een arts. Zij kwalificeert het als “empathie” en “kijken met het hart.” Ze haalt er zelfs Confucius en de Bijbel bij. Natuurlijk zou ik niet willen dat mijn arts een grove hork is, evenmin als ik dat zou willen van een andere dienstverlener, bijvoorbeeld mijn groenteboer of loodgieter. Maar of ik zoveel opschiet met empathie?

Gezien zij weer in al die pagina’s geen voorbeeld geeft, zal ik er zelf een aandragen:

De dokter komt op huisbezoek bij een zieke. Hij kijkt vol medelijden, stelt vast dat het gaat om griep, en betuigt zijn diepe spijt dat er helaas niets anders aan te doen valt dan uitzieken, minstens tien dagen. Tegen de misselijkheid schrijft hij een pilletje voor.

Is dat voldoende empathie? Lijkt mij wel, hoe zou hij dat nog meer kunnen tonen? Alleen jammer dat het geen griep is doch een levensgevaarlijke roodvonk of buikabces, goed te behandelen met antibioticum die niet wordt voorgeschreven vanwege de misdiagnose. En het pilletje tegen de misselijkheid is een nieuw middel, een neurolepticum (“antipsychoticum”) dat later van de markt wordt gehaald. Wat heeft die patiënt aan de empathie? Was Jansen Steur niet empathisch?

Een ander mankement van dit boek is dat er teveel nadruk wordt gelegd op de vaardigheden van de individuele arts. Het systeem waarin de arts opereert wordt door de auteur alleen opgevoerd als controle-apparaat voor de kwaliteit van de arts, niet als medebepalend voor de kwaliteit van de gehele zorg. Je hebt niets aan empathie als er geen arts komt opdagen. In NL is een onafhankelijke “second opinion” (dus het oordeel van een tweede arts die niet bekend is met het oordeel van de eerste arts) niet mogelijk, al helemaal niet bij een diagnose van de huisarts. Veel zorg wordt sowieso niet door de arts verleend maar gedelegeerd aan paramedici.

Over psychiatrie, waar ongeveer de helft van alle zorgcenten aan wordt besteed, rept de auteur geen woord. Daarover zou van toepassing moeten zijn haar stelling dat “het dissonante gedrag van één lid van de professie de gehele professie wordt aangerekend.” Immers zolang somatische artsen de psychiatrie blijven dulden als vermeende medisch specialisme zijn zij medeplichtig aan deze misdaad tegen de menselijkheid.

In conclusie, dit boek lijkt op de oppervlakte nuttig maar bij nader inzien blijken er geen handvatten voor betere artsenprestaties in te staan. Dat wil niet zeggen dat alle artsen slecht presteren, alleen dat degenen die dat doen met dit boek hun prestaties niet zullen kunnen verbeteren. Nuttiger zou zijn om de kwaliteit van zorg vanaf de andere kant aan te pakken, de kant van de zorgafnemer. Dat zou inhouden een vrije medische markt (niet te verwarren met de beruchte “marktwerking” dat slechts een eufemisme is voor macht naar de zorgverzekeraars), een vrije farmaceutische markt, conflictafhandeling bij een reguliere (straf)rechter en medisch onderwijs voor alle burgers vanaf de basisschool.

Ja, die maatregelen zouden de privileges en macht van de medische professie enigszins indammen, al blijft er een rol voor artsen weggelegd in de maatschappij. Wat is nu eigenlijk de bedoeling van Kiki Lombarts om met dit “roze boekje” te bepleiten, goede medische zorg of macht aan de medici?

De Engelstalige duurwoorderij komt niet alleen in de titel voor maar door het hele boek. Dat kan ik lezen want mijn Engels is op niveau van moedertaal. Doch wanneer een Nederlandse auteur er niet in slaagt zich te beperken tot de Nederlandse taal, doet dat mij afvragen of die auteur zelf begrijpt wat hij/zij schrijft.